Datum* Ik/wij ouder(s) van:* Zijn akkoord met de aanvraag voor behandeling bij MDFcoaching*. Akkoord Geven toestemming voor gegevensuitwisseling met: Gemeente (i.v.m. indicatie en financiering)Centrum voor jeugd en gezin (i.v.m. aanmelding/indicatie)School (i.v.m. locatie van de behandeling, begeleiding, ondersteuning school)Andere professionals Indien u hierboven 'andere professionals' heeft aangevinkt, geef aan met welke professionals er gegevensuitwisseling mag plaatsvinden: Zijn geïnformeerd over het vastleggen van persoonsgegevens in het behandelplan en cliëntdossier en geven hiervoor toestemming*. Akkoord Zijn geïnformeerd over het klachtrecht*. Akkoord Zijn akkoord met de privacyverklaring*. Akkoord Stemmen ermee in dat de behandeling zonder onze aanwezigheid plaatsvindt*. Akkoord Naam ouder(s)*: E-mail adres*: Ik/wij verklaar/verklaren bovenstaande zorgvuldig te hebben ingevuld en geef/geven hierbij toestemming de behandeling bij MDFcoaching aan te vangen*. Akkoord *Verplichte velden